Что же это такое – современный наркоз? Региональный панегирик
Немножко анатомии… Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком.
Спереди находятся массивные тела позвонков, а отростки формируют позвоночный канал, проходящий от первого шейного до последнего крестцового позвонка.
Изнутри в позвоночном канале располагается длинный мешок (скорее – чулок), образованный связками и оболочками. Мешок этот заполнен особой спинномозговой жидкостью – ликвором, в которой плавает спинной мозг.
Он начинается от первого шейного позвонка и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками, как это хорошо видно на рисунке.
Анатомически спинной мозг поделен на поперечные сегменты, соответственно числу позвонков.
От каждого сегмента справа и слева отходят спинномозговые нервы, покидающие позвоночник через боковые отверстия.
Но спинной мозг короче позвоночника!
Да. И поэтому ниже первого поясничного позвонка нервы спускаются вниз и выходят через «свои» отверстия, соответственно номеру сегмента.
Свободно плавающий в ликворе пучок нервов образует так называемый «конский хвост».
Вот именно этот замечательный факт, что спинной мозг заканчивается достаточно высоко, делает возможной безопасную региональную (она же – нейроаксиальная) анестезию.
Все манипуляции выполняются ниже второго поясничного позвонка.
Над твердой мозговой оболочкой (по-латыни Dura mater) и под Желтой связкой (Ligamentum flavum) – на рисунке она почему-то синяя – находится заполненное жиром пространство. 4 мм – в самом широком месте – аккурат в поясничном отделе.
Приставка epi в латыни означает «над…». Над Дура матер – эпидуральное.
По пути из спинного мозга наружу нервы обязательно проходят через это самое эпидуральное пространство.
Еще один подарок природы медицине.
Если в эпидуральное пространство напустить местный анестетик, он непременно заблокирует нервы.
Что и имеет место в действительности.
Впервые спинальную анестезию в том виде, как она нам известна сейчас, применил знаменитый немецкий хирург Август Бир в 1897 году.
В качестве местного анестетика он использовал кокаин.
Эпидуральная анестезия впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом и независимо от него – Ахиллом Доглиотти в 1931 году.
Довольно долго региональная анестезия не так уж широко применялась – кокаин приводил к серьезным осложнениям. И риск инфекций был велик. А инфекция в герметической полости с таким нежнейшим содержимым – это ужасно и в наше время, а тогда, до антибиотиков…
Положение резко изменилось, когда были синтезированы новые местные анестетики: новокаин, ксилокаин, тримекаин, бупивакаин… Потом пришли к идее одноразового инструментария. И дело пошло !
Должен отметить, что со спинальной и эпидуральной анестезией связано всяких страхов и дремучих заблуждений едва ли не больше, чем с наркозом. Такое иногда услышишь… хоть монетку подбрасывай: плакать или смеяться?
Не буду тратить время на перечисление ужастиков, а просто расскажу про эти замечательные способы избавления от боли. Я же заявил панегирик в заголовке.
Спинальная анестезия делается очень просто. Больного укладывают на бок и просят свернуться калачиком (поза эмбриона) или сесть и максимально согнуться. Важно, чтобы спина была максимально согнута – остистые отростки позвонков расходятся, как меха гармошки, открывая более удобный доступ.
Тоненькой иголочкой врач делает местную анестезию в промежутке между вторым-третьим или третьим-четвертым поясничными позвонками (это ощущается как легчайший укол) и проводит длинную иглу глубже, проникая через связки и оболочки. В какой-то момент он чувствует «провал в пустоту» и останавливается, а из иглы начинает выходить прозрачная жидкость.
(Выходить – это сильно сказано. Игла настолько тонкая, что устанешь ждать, пока наберется полновесная капля.)
Убедившись, что куда шел, туда и попал, врач вводит через иглу раствор местного анестетика.
Для операции кесарева сечения, к примеру, нужно аж 2 (два) миллилитра 0,5% раствора маркаина.
Игла извлекается. Всё. Этого достаточно, чтобы обезболить всю нижнюю часть тела на пару часов.
Эпидуральная анестезия технически сложнее. Из того же самого доступа надо попасть в очень узкое эпидуральное пространство и провести туда катетер: трубочку из особого пластика (полиэфир блок амид) толщиной всего 0,8 мм. Для этого разработаны специальные иглы (игла Туохи).
Несмотря на некоторую сложность, эпидуральная анестезия получила широчайшее распространение. Главное её достоинство в том, что её можно продлевать неограниченно долго.
По мере надобности по катетеру добавляется местный анестетик, и пациент не страдает от боли, сохраняя совершенно ясное сознание и двигательную активность. А это иногда важнейший фактор выздоровления.
Некоторым недостатком эпидуральной анестезии является её некоторая «медлительность» – ждать наступления эффекта приходится от 10 до 20 минут – и не стопроцентная эффективность.
Причин частичной или полной неудачи может быть несколько.
Не задерживаясь на их перечислении, скажу, что польза от «эпидуралки» настолько велика, что иногда (если есть возможность) стоит повторить процедуру и добиться обезболивания.
Спинальная анестезия срабатывает очень быстро – за считанные минуты – и очень эффектно обрывает боль. Самое обычное выражение на лице пациента – величайшее удивление. Вот только что глаза на лоб лезли от дикой боли… И вдруг – полнейший покой и приятное тепло в ногах.
Продлить спинальную анестезию тоже можно, но этого обычно не делают – слишком велик риск. Поступают иначе: совмещают спинальную и эпидуральную анестезию.
Сначала иглой Туохи добираются до эпидурального пространства, через нее пропускают тоненькую иглу в субдуральное (это глубже на пару миллиметров). Вводят дозу анестетика, а потом проводят эпидуральный катетер.
Таким образом решаются сразу обе задачи: быстрота и надежность анестезии и возможность продлить ее на любой разумный срок.
С тех пор, как появились одноразовые наборы для региональной анестезии, ушли в прошлое инфекционные осложнения – самое страшное при этом виде обезболивания.
Место укола обрабатывается точно так же, как операционное поле, и обкладывается стерильными простынями. Анестезиолог работает в маске и стерильных одноразовых перчатках. В некоторых клиниках принято облачение в стерильный халат. Но это уже излишняя предосторожность.
К достоинствам эпидуральной анестезии следует отнести её управляемость.
Установив катетер (он гибкий, после закрепления наклейкой и пластырем он совершенно не мешает движениям), можно, регулируя объем и скорость подачи анестезирующего раствора, добиваться обезболивания любой нужной глубины и уровня (высоты безболезненной зоны) – от ног до грудной клетки.
Мало того, пациент, а чаще – пациентка-роженица, может самостоятельно управлять своей анестезией. В руки ей дается дистанционный пульт с одной-единственной кнопкой. В то время, как аппарат подает раствор согласно введенной программе, она может, нажав кнопку, получить внеочередную порцию.
«Злоупотребление» тут невозможно, поскольку в программе введены ограничения на исполнения требований.
Я обычно говорю: «Жми, когда хочешь, а получишь, когда можно».
Разногласий не бывает. Напротив, уверенность, что самочувствие в собственных руках, приводит к значительно меньшему расходу анестезирующих веществ.
Противопоказаний к региональной анестезии очень немного.
На первом месте – отказ пациента.
Далее следуют инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой манипуляции, нарушения свертываемости крови, сепсис…
И еще достаточно редкие, но хорошо известные анестезиологу неприятности.
На интенсивность родовой деятельности региональная анестезия не влияет никак. Продолжительность родов не меняется.
Зато если возникают акушерские неприятности, они и устраняются просто и безболезненно: простая добавка анестетика создает идеальные условия для совершенно безболезненного решения акушерских проблем.
А если возникает необходимость в срочной операции, то, по сути, уже все готово: анестезиолог добавляет более концентрированный раствор, и вперед – к счастью материнства.
Автор – Аркадий Голод
Источник